@山西人 哪些医疗费用能报销?翻翻医保“三目录”就知道

发布时间: 2024-10-25 08:51:27 信息来源: 山西新闻网

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医保能够报销哪些费用?哪些医疗费用医保不能报销?“医保统筹支付”“个人自付”和“个人自费”有什么区别……面对广大参保人员的困惑,连日来,省医保局通过微信公众号进行了解答。10月23日,记者进行了梳理。

“三目录”内医疗费用可报销

我国基本医疗保险的报销范围实行目录管理,目录内的医疗费用纳入医保报销,按规定由医保基金与患者个人按比例分担,在目录外的医疗费用医保基金一律不予支付。纳入医保支付范围的药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录就是我们常说的医保“三目录”。

那么,医保“三目录”是如何确定的?医保药品目录采用准入法,主要由国家统一制定并动态调整,原则上每年调整一次,自2018年国家医保局成立以来,累计有700余种救急救命的好药、创新药进入国家医保药品目录,包括通过谈判新增的446个药品。2023年国家医保药品目录内西药和中成药数量总计已达到3088个,另有892种中药饮片,基本能够满足临床需要。在此基础上,省级医保部门可按照权限和程序,将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地医保目录支付范围。医用耗材目录、医疗服务项目目录是由国家制定医保准入和管理政策,原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定。

以山西省为例,2024年1月1日起,我省统一执行《2023年国家医保药品目录》。我省原有的215种中药饮片,与《2023年国家医保药品目录》中的892种中药饮片一并纳入我省医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付范围。

这些费用医保基金不予支付

哪些医疗费用不纳入医保报销呢?按照规定,基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用,按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定,医保基金不予支付的范围包括以下情形:

应当从工伤保险基金中支付的

在工作中发生事故,被认定为工伤的,由社会保险中的工伤保险予以报销,医保不再重复报销。

应当由第三方负担的

由第三方原因导致且因第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担。具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方/民警方等。如果不是第三方全责,先由第三方责任人按规定予以赔偿,剩余部分医保按规定补差。

应当由公共卫生负担的

比如:重大疾病、传染病(结核、艾滋病)等的预防工作,免疫接种等项目属于公共卫生范围,应由公共卫生费用支出,医保不予报销。

在境外就医的

医保是国家的制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用,医保不予报销。

体育健身、养生保健消费、健康体检

医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗,那么不管是体育健身、健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以不予支付。

国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用

比如,医保目录以外的费用,减肥药、解酒药等药品,美容、整容等项目,以及急救车、住院陪护、洗理费等费用医保不能报销。

个人自费部分不可“刷医保卡”

一般情况下,医疗总费用=医保统筹(基金)支付+个人自付+个人自费。在医疗费用的支付票据上,我们常常会看到“医保统筹(基金)支付”“个人自付”和“个人自费”等字样,它们有什么区别?

医保统筹支付属于医保目录范围内,按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,即医保直接报销的部分,这部分不需要自己掏钱。医保目录范围也就是常说的医疗服务项目、药品、耗材“三目录”。使用医保统筹支付,需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准,根据参加的医保类型(职工医保/居民医保),以及医院级别的不同,所对应的标准均有所不同。

个人自付是指在医保目录范围内,需要由患者负担的医疗费金额。包括起付线以下、乙类先行自付、按比例自付、封顶线以上、目录范围内超限价部分等。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付,不够的部分再用现金等方式支付。

个人自费是指在医保范围外的药品、项目等,由参保人员全额支付。

举个例子:小张在医院住院看病,总花费4500元,其中纳入医保目录的医疗费用4200元,医保报销3600元,医保目录外医疗费用300元。其中,个人自费就是医保目录外的医疗费用300元。个人自付是医保目录内经医保报销后,需要自己支付的费用,即4200元-3600元=600元,可由医保个人账户内的余额进行支付。


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