自医保基金突出问题专项整治工作开展以来，沁水县医疗保障局创新“宣传教育、智能预防、多维核查、反馈整改、移送衔接、长效治本”六重全链条监管体系，打出“前置化防控、精准化整治、长效治本”组合拳，推动医保基金监管从重点领域突破到系统治理提升。截至目前，全县累计查处违规医药机构350余家，追回违规医保基金400余万元。

靠前设防，构建“智能＋宣教”前置防线。坚持关口前移、预防为先，宣传引导与智能监管相结合，双向筑牢医保基金安全前置屏障。在政策宣教层面，搭建“学刊用刊解刊”研学平台、“每月一讲”政策大讲堂，常态化组织业务骨干、飞行检查专家、法律顾问开展专题培训60余场，覆盖定点医药机构从业人员2000余人次；借力融媒体传播优势，开设医保整治专栏，累计曝光典型违规案例100余条、推送整治工作动态200余条；印发《医保政策应知应会》口袋书，打造医保主题宣传广场、文化长廊，创新推出《人民医保为人民》《医心守保》等主题音舞剧、微电影等作品，全方位普及医保知识。在数字化监管方面，在全市率先完成二级以上医院医保事前提醒系统全覆盖，将标准化监管规则嵌入诊疗全流程，实时拦截不规范诊疗行为，累计发出风险预警2000余条，直接规避医保基金损失11万余元；打通公安、卫体、人社、法院等多部门信息共享通道，通过数据交叉比对，精准排查识别冒名就医、第三方责任违规报销等问题150余人次；全面落实药品追溯制度，实现全县定点医药机构追溯码全覆盖、溯源可查，有效杜绝“回流药”等医保乱象。

从严核查，深化“自查＋联治”执法模式。坚持自查自纠与专项督查相结合、内部管控与跨部门联治相联动。各类医保相关机构全面落实主体责任，常态化开展内部自查、岗位谈心谈话，倒逼机构自我查摆、主动整改，累计督促相关机构主动退回违规医保基金150余万元；畅通监督渠道，整合巡察审计反馈、12345政务热线、群众举报等线索来源，通过全覆盖日常检查、重点领域专项督查、随机飞行抽查复核等方式，靶向整治医保领域突出乱象。同时，建立行纪、行刑、行行衔接机制，联合纪委、公安、卫体、市场监管等部门，建立“双专班”协同运行机制，对重大复杂线索启动联合核查机制；构建“移送—接收—处置—反馈”全闭环管理流程，精准开展联合惩戒，累计整治规范违法违规医药机构40余家；搭建死亡人口、交通事故等数据共享机制，完成8000余条信息精准比对；对查实问题实行分级分类处置，构建协议管控、行政处罚、记分管理、纪法衔接立体化惩戒体系，配套完善整改验收标准化机制，常态化巩固整治成果。

固本强基，完善“内控＋建制”长效体系。持续完善监管制度体系、压实内外管控责任，全方位织密医保基金安全防护网。在行业监管层面，督促定点医药机构建立医保常态化联席会议制度，优化内部绩效考核机制，压实医疗机构合规运营主体责任。在内部建设层面，持续夯实内控管理体系，出台岗位权责分离、亲属从业报备等30余项内部管理制度，细化完善10余项专项监管制度，构建起覆盖医保经办、行政执法、全程监督的标准化制度体系，以制度约束规范监管权力运行，从源头杜绝监管漏洞。（郭艳芳）